Os tratamentos da endometriose visam a preservação da função reprodutiva e/ou o tratamento dos sintomas dolorosos. A abordagem menos invasiva e menos dispendiosa que seja eficaz com o mínimo de riscos a longo prazo deve ser escolhida. Pacientes sintomáticas podem ser tratadas com analgésicos, hormônios, cirurgia, reprodução assistida, ou uma combinação destes. Muitas mulheres com endometriose têm dor e subfertilidade, ao mesmo tempo, o que complica a escolha do tratamento. Infelizmente, como a endometriose é uma doença crônica, a eliminação dos implantes por tratamento cirúrgico isolado, muitas vezes fornece apenas um alívio temporário e temos que se ter em mente que a taxa de recorrência é elevada e aproxima-se de 90%, após 2 a 5 anos da interrupção dos tratamentos medicamentosos.

Este documento abordará na forma de perguntas e respostas as dúvidas mais frequentes sobre os tratamentos da endometriose, sejam clínicos ou cirúrgicos. As respostas foram obtidas após serem consultadas bases bibliográficas do Medline e da Biblioteca Cochrane e os protocolos de endometriose da Sociedade Européia de Reprodução Humana(ESHRE) e da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva(ASRM).

1. Quais são as opções de tratamento medicamentoso para pacientes com dor pélvica e que não têm um diagnóstico definitivo de endometriose?

Se a paciente desejar tratamento medicamentoso para alívio da dor sem ter um diagnóstico definitivo, quaisquer uma das opções de tratamento hormonal para redução do fluxo menstrual pode ser utilizada. Progestógenos e anticoncepcionais orais combinados em regime de uso cíclico ou contínuo associados a analgesia adequada são eficazes. Drogas anti-inflamatórias não esteroidais são eficazes, mas seu mecanismo de ação na redução da dor causada pela endometriose ainda é desconhecido. A supressão da função ovariana comparando anticoncepcionais orais, danazol, gestrinona, medroxiprogesterona e análogos de GnRH por 6 meses, reduz a dor com a mesma eficácia.

2. Para as pacientes com diagnóstico definitivo de endometriose, quais são as melhores opções de tratamento pós-operatório para dor e para tentar controlar as recidivas?

O diagnóstico definitivo é feito através da videolaparoscopia com biópsia das lesões suspeitas e exame anátomo-patológico. Exames como a ultrassonografia transvaginal com preparo retal e ressonância magnética da pelve ajudam a avaliar o comprometimento pélvico na suspeita de doença profunda.

A supressão da função ovariana por 6 meses reduz a dor associada a endometriose. As drogas hormonais investigadas - anticoncepcionais orais, danazol, gestrinona, acetato de medroxiprogesterona, agonistas de GnRH - são igualmente eficazes na redução da dor, mas seus efeitos colaterais e custos são diferentes. A dor recidivante pode ser tratada com anticoncepcionais orais contínuos com eficácia, sendo estes as drogas de primeira escolha para uso a longo prazo.

O sistema liberador de levonorgestrel intra-uterino ( LNG IUS) reduz a dor associada a endometriose e também reduz ou elimina o fluxo menstrual em mais de 80% das pacientes, após 12 meses de uso. O tratamento com análogos de GnRh é seguro e efetivo em termos de alívio da dor recidivante, e pode ser feito sem perda óssea significativa, desde que terapêutica de suporte estro-progestativa seja utilizada concomitantemente. A perda óssea pode ser de até 6% a cada 6 meses se não for feito este suporte. Se a opção do tratamento com análogos de GnRh para alívio da dor for por um período mais curto, utilizá-los por 3 meses é tão eficaz quanto por 6 meses.

Do ponto de vista do risco-benefício, os inibidores de aromatase e moduladores seletivos do receptor de progesterona (antiprogestógenos) são os tratamentos mais promissores.

3. Quais são os objetivos da cirurgia da endometriose?

O objetivo da cirurgia é excisar ou coagular todas as lesões peritoneais visíveis e aderências associadas, os cistos ovarianos, a doença profunda retovaginal e restaurar a anatomia pélvica. As taxas de recorrência são mais elevadas quanto mais jovens forem as pacientes. Noventa por cento das pacientes com doença mínima e leve e que respondem bem ao tratamento cirúrgico continuam a apresentar alívio dos sintomas 12 meses após o tratamento. Quanto aos endometriomas ovarianos, se estes apresentarem um diâmetro superior a 3 cm, obrigatoriamente deve ser realizada a cistectomia e não só a drenagem e coagulação das cápsulas, pois, as taxas de recorrência são maiores nestes cistos.

A doença do septo retovaginal e do reto-sigmóide é geralmente multifocal e a excisão cirúrgica completa deve ser realizada preferencialmente em cirurgia única. O tratamento cirúrgico está indicado apenas para a endometriose profunda sintomática. Pacientes assintomáticas não devem ser operadas, pois, a progressão da doença e o aparecimento de sintomas específicos raramente ocorre em pacientes com endometriose profunda assintomática.

A excisão completa pode incluir a ressecção dos ligamentos úterossacros, a ressecção da parte superior da parede vaginal posterior, ressecção discóide ou segmentar do sigmóide, cistectomia parcial e ureterolise.

Como a endometriose às vezes envolve orgãos não ginecológicos, outros especialistas como os cirurgiões coloproctologistas e urologistas devem fazer parte da equipe, além de médicos especialistas em dor.

4. A cirurgia da endometriose melhora as taxas de fertilidade? Após a cirurgia os tratamentos medicamentosos aumentam as chances de gravidez?

Quando a endometriose provoca a distorção mecânica da anatomia pélvica, a cirurgia pode reconstruir a anatomia normal, mas de acordo com alguns estudos publicados, parece haver uma correlação negativa entre o estágio da endometriose e a taxa de gravidez espontânea cumulativa após a remoção cirúrgica da doença. Não há ensaios clínicos randomizados ou metanálises disponíveis para responder se a excisão cirúrgica de endometriose moderada e grave aumenta as taxas de gravidez. A ablação de lesões em pacientes com endometriose mínima e leve associada à adesiólise parece melhorar a fertilidade, se comparadas às submetidas somente a laparoscopia diagnóstica. Em comparação com a cirurgia por si só ou cirurgia mais placebo, o tratamento hormonal de supressão da função ovariana não tem nenhum efeito sobre as taxas de gravidez na doença mínima e leve, não é eficaz e não deve ser oferecido nestas situações. As evidências publicadas não comentam sobre a doença moderada e grave. O tratamento de estimulação da ovulação com inseminação intra-uterina melhora a fertilidade em pacientes com endometriose mínima e leve. O papel da inseminação em ciclos não estimulados é incerto.

A fertilização in vitro (FIV) é um tratamento adequado especialmente se a função tubária estiver comprometida.

O tratamento com um agonista de GnRH por 3 a 6 meses antes da FIV deve ser considerado em mulheres com endometriose, pois aumenta as chances de gravidez.